Лечение заболеваний, вызванных Helicobacter pylori
Эрадикационная терапия
Не существует единой общепринятой схемы лечения инфекции H. pylori. Однако все они нацелены на уменьшение симптоматики и заживление слизистой оболочки, поврежденной инфекционным процессом1. С учетом возросшей антибиотикорезистентности к препаратам, используемым в схемах эрадикации H. pylori, к назначению антибактериального препарата рекомендуется подходить индивидуально с учетом клинической картины и анамнеза, а также на основании тестов на чувствительность к антибиотикам. У взрослых пациентов недавний метаанализ показал, что четырехкомпонентная терапия (ИПП и амоксициллин, метронидазол и кларитромицин в течение 10–14 дней) была одним из наиболее эффективных методов лечения с высокой скоростью эрадикации и приемлемой частотой нежелательных явлений2. В регионах с высокой (>15%) двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу предпочтительным методом лечения у взрослых является висмутсодержащая четырехкомпонентная терапия. В идеале следует избегать применения кларитромицина и использовать комбинацию альтернативных антибиотиков, к которым нет устойчивости (например, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, рифабутин) или устойчивость к которым можно успешно преодолеть с помощью увеличения доз, интервала дозирования и продолжительности лечения (например, метронидазол) (рис. 1)3.
Cовременные схемы эрадикационной терапии и возможности усиления ее результатов
Чувствительность к антибиотикам H. pylori |
Рекомендуемое лечение |
Известна: Чувствительна к кларитромицину и метронидазолу Чувствительна к метронидазолу, резистентна к кларитромицину Чувствительна к кларитромицину, резистентна к метронидазолу Резистентна к кларитромицину и метронидазолу |
ИПП + кларитромицин + амоксициллин в стандартной дозе 14 дней ИПП + метронидазол + амоксициллин 14 дней или четырехкомпонентная терапия на основе висмута ИПП + кларитромицин + амоксициллин 14 дней или четырехкомпонентная терапия на основе висмута ИПП + метронидазол + амоксициллин 14 дней с высокой дозой амоксициллина или четырехкомпонентная терапия на основе висмута |
Неизвестна: |
Высокие дозы ИПП + метронидазола + амоксициллина 14 дней или четырехкомпонентная терапия на основе висмута |
(рис. 1)
Особенности лечения инфекции H. pylori у детей
Используемые схемы лечения у детей представлены на рис. 24.
Применение указанной схемы лечения требует уточнения в контексте отечественной педиатрической практики. В настоящее время актуальны лишь федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни у детей, в которых есть раздел, посвященный инфекции H. pylori, но он в большей степени ориентирован на Маастрихт V, а не на рекомендации ESPGHAN5. Поэтому в настоящее время ведется работа над созданием подобных клинических рекомендаций в России6. У детей, как и у взрослых, в основе первой линии эрадикации заложена 14-дневная тройная терапия с использованием ИПП, амоксициллина, кларитромицина, метронидазола. Выбор антибиотика определяется резистентностью штаммов H. pylori. При резистентности H. pylori и к метронидазолу, и к кларитромицину эксперты ESPGHAN (2016) рекомендуют увеличить дозу амоксициллина и/или ввести препараты висмута4. Важно: в некоторых рекомендациях рассматривается возможность при резистентности или неэффективности терапии назначать тетрациклины и фторхинолоны, что в контексте отечественной педиатрической практики не допускается6. Следует обсудить и назначение высоких доз амоксициллина по рекомендациям ESPGHAN (2016 г.), ранее не используемое в практике педиатров нашей страны6.
Использование пробиотиков при эрадикационной терапии
В консенсусе Маастрихт V также уделяется большое внимание использованию пробиотиков в составе схем эрадикационной терапии инфекции H. pylori. Обоснование включения данной группы препаратов – снижение побочных эффектов антибактериальной терапии в составе схем эрадикации, а также повышение эффективности самой эрадикации3. Наиболее частые побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с терапией антибиотиками, включают диарею, тошноту, рвоту, вздутие живота и боль в животе7, которые могут привести к отмене антибактериальной терапии, что повышает риск терапевтической неудачи и/или развития устойчивости H. pylori к антибиотикам. Кроме того, прием пробиотиков важен для профилактики развития сопутствующей инфекции C. difficile8. Также в консенсусе Маастрихт V указывается, что эрадикацию H. pylori следует проводить с осторожностью у лиц с нестабильной микробиотой, чтобы избежать отдаленных последствий. В первую очередь речь идет, конечно, о детях5,6. Однако сегодня данные рекомендации не отражены в ESPGHAN-2016.
Остаются актуальными вопросы, касающиеся эффективности конкретных пробиотических штаммов, дозировки и продолжительности адъювантной пробиотической терапии, актуальны также географические различия и влияние образа жизни (например, диета, употребление алкоголя, активное или пассивное курение). В нескольких метаанализах рандомизированных контролируемых испытаний была оценена эффективность пробиотических добавок в снижении побочных эффектов, связанных с эрадикационной терапией H. pylori, включающей антибиотикотерапию, с общими обнадеживающими результатами9-12. Некоторые из этих добавок включали пробиотические штаммы бактерий рода Lactobacillus. Исследования, посвященные изучению пробиотиков с этими бактериями, показали положительные результаты9-11. В одном метаанализе подчеркнута важность продолжительности лечения пробиотиками более 2 недель10. Однако объединение данных исследований, которые различаются по видам/штаммам, дозировкам и продолжительности пробиотической терапии, может привести к ошибочным выводам, поэтому эффективность конкретного штамма еще предстоит изучить в отдельных исследованиях13.
Эффективность пробиотиков
В ряде исследований при добавлении к схеме лечения Lactobacillus rhamnosus GG отмечались положительные эффекты в виде скорости эрадикации H. pylori, а также снижения частоты ассоциированной с терапией диареи14. В одном РКИ у детей применяли штамм L. rhamnosus GG в добавлении к стандартной тройной эрадикационной схеме терапии. В данном исследовании не было зафиксировано различий в отношении скорости эрадикации H. pylori, а также ее побочных эффектов15. Развитие ААД в группе LGG казалось более низким, однако было статистически незначимым (6 vs 20%, ОР 0,3, 95% ДИ 0,07–1,2)15.
В метаанализ R. Zhu et al. было включено 14 РКИ (2259 взрослых пациентов, 1124 — стандартная тройная терапия + пробиотики, 1135 — стандартная тройная терапия); было показано, что введение пробиотиков в состав эрадикационных схем достоверно повышало эффективность терапии более чем в 1,5 раза (OR=1,67; 95% ДИ 1,38–2,02) при двукратном снижении риска побочных эффектов (OR=0,49; 95% ДИ 0,26–0,94). При этом существенно снижался риск диарейного синдрома (OR=0,21; 95% ДИ 0,06–0,74) 16. В другом метаанализе было показано, что из всего многообразия комбинированных пробиотических средств только два препарата оказались эффективными как с точки зрения профилактики побочных явлений антихеликобактерной терапии, так и с позиции повышения ее эффективности: 2-штаммовый препарат, содержащий в своем составе Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, а также 8-штаммовая пробиотическая комбинация (L. acidophilus, L. casei rhamnosus, L. plantarum, L. reuteri, L. salivarius, L. sporogenes, B. infantis, B. longum)17.
Узнайте больше о заболеваниях, вызываемых инфекцией Helicobacter pylori
Обзорная информация
Ознакомьтесь с обзорной информацией о заболеваниях, вызываемых инфекцией Helicobacter pylori
Патогенез
Узнайте больше о патогенезе заболеваний, вызываемых инфекцией Helicobacter pylori
Клиническая картина
Узнайте больше о клинической картине заболеваний, вызываемых инфекцией Helicobacter pylori
