Клинические варианты антибиотик-ассоциированной диареи
Возможные причины
Трудно установить причинно-следственную связь между присутствием условно-патогенных микроорганизмов в стуле и диареей. В контексте ААД вопрос о том, являются ли такие оппортунистические агенты случайно обнаруженными или настоящими патогенами, ответственными за диарею, имеет решающее значение. За исключением C. difficile лабораторные и клинические данные о участии в развитии ААД, других гетерогенных организмов, таких как Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus и Candida, были от низкого до среднего качества1. Когда диагноз ААД ставится пациенту с отрицательными тестами на C. difficile и/или ее токсины, эти изолированные микроорганизмы могут рассматриваться как возможные причины заболевания2.
С. difficile-ассоциированная ААД
-
С. difficile
Наиболее частый этиологический фактор ААД
Сегодня наиболее важным и частым этиологическим фактором в развитии ААД считается Clostridium difficile. Это грамположительная анаэробная спорообразующая и токсинпродуцирующая бацилла, принадлежащая к кластеру XI рода Clostridium, она может быть выделена из воды, овощей, больничной среды и кишечника людей и домашних животных3.Данный патоген существует в двух формах – вегетативной и в форме спор, которые чрезвычайно устойчивы к различным внешним агрессивным воздействиям и могут оставаться жизнеспособными в течение многих лет в окружающей среде4.
Таблица 1. Проявления C. difficille-ассоциированной болезни в зависимости от тяжести ее течения4.
Течение заболевания Критерии Легкое/умеренной тяжести Диарея (неоформленный стул три раза в сутки или более) в сочетании с болью в животе Тяжелое Водянистая диарея с кровью
Гипоальбуминемия <30 г/л в сочетании с одним из следующих симптомов:
- лейкоцитоз >15*109/л;
- болезненность при пальпации живота
Осложненное Водянистая диарея с кровью
Один из нижеперечисленных симптомов:
- гипотензия;
- лихорадка ⩾38,5 ⁰C;
- илеус;
- изменение сознания;
- лейкоцитоз (лейкоциты >25*109/л) или лейкопения (лейкоциты <2*109/л);
- органная недостаточность (необходимость искусственной вентиляции легких, почечная недостаточность и др.)
Рецидив болезни Повторное развитие менее чем через 8 недель после окончания терапии -
Вегетативная форма С. difficile
Особенностью вегетативных форм является способность продуцировать экзотоксины, среди которых идентифицированы три5. Сегодня доказано, что энтеротоксин (токсин А) повышает секрецию жидкости в просвет кишечника, способствуя развитию диареи. Цитотоксин (токсин В) ингибирует процессы синтеза белка в энтероцитах и колоноцитах, оказывает выраженное цитопатогенное действие, нарушая функции клеточных мембран и приводя к потере калия и развитию выраженных электролитных нарушений. Токсин В действует только в присутствии токсина А, повреждая мембраны в тысячу раз сильнее. Токсин С является сложной белковой структурой и угнетает перистальтику кишечника, однако на данный момент его свойства изучены недостаточно5.
Существуют два пути реализации энтеротоксичности C. difficile: непосредственное действие токсинов на энтероциты и нервный аппарат кишечной стенки и опосредованный за счет активации макрофагов, тучных клеток и увеличения продукции провоспалительных цитокинов5.
-
С. difficile и колиты
Процент выявления инфекции C. difficile возрастает при развитии антибиотик-ассоциированных колитов (ААК) до 50–70% и в 100% случаев псевдомембранозных колитов (ПМК), характерным признаком которых служат фибринозные наложения на слизистой оболочке толстой кишки. Типичное проявление ПМК – острая водянистая диарея с болью в нижней части живота, субфебрильной температурой и лейкоцитозом, которая начинается в момент или вскоре после введения антибиотика. Иногда течение ПМК может быть молниеносным, переходя от диареи к токсическому мегаколону и шоку.5
Диагностика C. difficile-ассоциированной диареи
-
Диагностика и факторы риска
Диагностика C. difficile-ассоциированной диареи основана на выявлении токсинов C. difficile или токсигенных штаммов бактерии в стуле больных в сочетании с клинической картиной.4 Факторы риска инфекций C. difficile (CDI) включают возраст старше 65 лет, предшествующую госпитализацию, недавнюю антибиотикотерапию (в частности, с использованием цефалоспоринов III поколения, амоксициллин-клавуланата, клиндамицина и новых фторхинолонов), иммуносупрессию и применение ингибиторов протонной помпы.6 Бессимптомное носительство наблюдается у 3% пациентов при поступлении в стационар7. Частота CDI выше среди здоровых новорожденных (30–50%) и госпитализированных пациентов (20–30%).8
-
Исследование на C. difficile
Только токсикогенные штаммы, продуцирующие токсин A и/или B, являются патогенными9. Доступные в настоящее время тесты не позволяют точно отличить инфекцию C. difficile от бессимптомного носительства токсикогенного C. difficile. Во избежание выявления бессимптомных носителей следует исследовать на предмет C. difficile только жидкий или несформированный стул. Для оптимального исследования образцы стула следует культивировать в течение 2 часов после сбора и хранить в герметичном контейнере. По истечении этого времени, даже если некоторые споры могут выжить при 4 °C, количество жизнеспособных вегетативных клеток C. difficile значительно уменьшится. Для анализа на токсины стул можно хранить при температуре 4 °C не более 3 дней. Если тестирование откладывается, образцы необходимо заморозить при –80 °С10.
Узнайте больше об антибиотик-ассоциированной диарее
Синдром раздраженного кишечника
Обзорная информация об особенностях течения и методах лечения
Синдром избыточного бактериального роста
Обзорная информация об особенностях течения и методах лечения
